Methylfenidaat is een ADHD-medicatie welke veel wordt voorgeschreven door artsen. Het middel dat bekender is onder de merknaam Ritalin wordt veelvuldig gebruikt voor de behandeling van kinderen waarbij het vermoeden bestaat dat er sprake is van ADHD. Recent is onderzocht in hoeverre Ritalin na twee jaar nog steeds effectief is. De onderzoekers keken daarbij ook naar de vraag of het zorgvuldig genoeg werd voorgeschreven.
De conclusie op basis van dit onderzoek is helder: de manier waarop de richtlijn voor het vaststellen van ADHD wordt toegepast is voor verbetering vatbaar.
Onderzoek naar het gebruik van methylfenidaat
Pieter Hoekstra, in het dagelijks leven werkzaam als hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie bij het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie Accare is duidelijk als het gaat om het gebruik van methylfenidaat ofwel Ritalin.
In zijn optiek is die medicatie bedoeld voor kinderen met ADHD.
Dat vraagt dus om een consequente benadering van de situatie: ‘de eerste stap is het onomwonden vaststellen of het kind inderdaad ADHD heeft’. Dat laatste lijkt logisch, maar de praktijk blijkt ook nu weerbarstig te zijn.
Hoekstra en zijn team van onderzoekers ontdekten door het analyseren van 500 dossiers dat het vaststellen van ADHD door artsen (en het voorschrijven van methylfenidaat) niet altijd conform de richtlijn verliep.
Maatschappelijk debat en daling Ritalin gebruik
Het onderzoek liet zien dat in de periode van 2003 tot 2013 en sprake was van een verviervoudiging van het aantal kinderen in de leeftijdsgroep 4 – 18 jaar, die het middel voorgeschreven kregen. De vraag drong zich op of dit wel gerechtvaardigd is. In het advies ‘ADHD, medicatie en maatschappij’ uitte de Gezondheidsraad in 2014 haar zorgen.
Het leveren van gepaste zorg betekent volgens de Gezondheidsraad niet uitsluitend het voorschrijven van een medicamenteuze behandeling.
Opvallend genoeg daalde sinds 2015 de frequentie waarmee Ritalin door artsen werd voorgeschreven.
Geen interviews met ouders waarvan kinderen Ritalin gebruiken
Op het diagnostische proces, zo blijkt uit het onderzoek, is nogal wat aan te merken. Zo bleek uit de dossiers over de periode 2008 – 2012 dat men niet altijd handelde conform de richtlijn. De richtlijn van het GGZ beveelt namelijk dat de dienstdoende arts een gesprek heeft met de leerkracht gedurende het diagnostisch onderzoek. In 25% van de onderzochte gevallen was daar geen sprake van.
Ook een semigestructureerd interview met de ouders bleek niet altijd plaats te vinden. Deze aanbeveling is bedoeld om een medicus in staat te stellen om een score te bepalen zodat vastgesteld kan worden of de situatie voldoet aan de gestelde criteria voor ADHD.
Hoekstra concludeert op basis van het onderzoek dat een dergelijk interview in 75% van de gevallen achterwege blijft.
Geen harde criteria voor voorschrijven van Ritalin
Methylfenidaat mag pas worden voorgeschreven als er sprake is van een matig tot ernstige vorm van ADHD. Dit betekent dus dat de ‘ernstbepaling’ van groot belang is. Om de onderzoeksresultaten duidelijk samen te vatten op dit punt: een correcte ernstbepaling vond slechts in 1 procent van de onderzoekte situaties plaats.
Overigens is er geen sprake van harde criteria om ADHD vast te stellen. Dat geldt zowel voor de oude situatie als bij de invoering van de nieuwe richtlijn in 2019. Objectieve testmogelijkheden zijn er dus niet. Hoekstra verklaart dat dit logisch is gezien de aard van ADHD. Het gaat aldus Hoekstra om een psychiatrische diagnose en dus dient de arts altijd ook een klinische diagnose te maken.
Juist dat gegeven maakt gesprekken met ouders en leerkrachten noodzakelijk. De weerslag hiervan moet duidelijk zichtbaar zijn in het dossier omdat dit de basis vormt voor verdere behandeling.
Een ander punt van kritiek is de beperkte psychosociale begeleiding voor ouders en leerkrachten. Als er sprake is van een milde of zelfs matige vorm van ADHD zou men juist moeten starten met een speciaal op de leerkracht of ouder afgestemde training. Het probleem is juist dat de ernstbepaling ontbreekt.
Als er al sprake is van het begeleiden van een leerkracht, dan geldt dat slechts in 20 procent van de gevallen.
Voor de ouders is dit percentage nog lager: in slechts 4 procent van de gevallen was daar sprake van.
Advies ADHD medicijngebruik: Elk jaar even stoppen met Ritalin (methylfenidaat)
Een van de zaken waar ook op werd gelet tijdens het onderzoek is de voorgeschreven onderbreking van het gebruik van Ritalin. De richtlijn adviseert om elk jaar even te stoppen met de medicatie om te zien of het nog steeds noodzakelijk dan wel wenselijk is. In de praktijk blijkt dit niet gebeuren uit angst voor een terugval.
De richtlijn inzake het voorschrijven van Ritalin geeft echter aan dat de effectiviteit van de medicatie niet aantoonbaar is bij een gebruik van meer dan twee jaar.
Als onderdeel van het onderzoek werd er een studie opgezet waarin de deelnemers werden verdeeld in twee groepen: de ene groep kreeg de reguliere medicatie verstrekt, de andere groep ontving een placebo.
Opvallend genoeg zagen de onderzoekers dat de deelnemers die het echte medicijn kregen aanzienlijk beter presteerden dan de deelnemers uit de groep die het placebo kregen.
De conclusie was dus dat het wel degelijk effectief is om Ritalin voor een langere periode te gebruiken. Aan de andere kant bleek dat 60% van de deelnemers die een placebo kregen niet noemenswaardig slechter presteerden. Naast de effectiviteit van Ritalin over een langere periode, is het mogelijk dat kinderen ook te lang gebruik maken van de medicatie.
ADHD medicatie slim afbouwen
Naar aanleiding van de onderzoeksresultaten stelt Hoekstra dat het implementeren van de onderzoeksresultaten slechts een kwestie is van het naleven de bestaande ggz-richtlijn. Met name het langdurig gebruik van Ritalin verdient meer aandacht. Zo benadrukt hij dat gekeken moet worden of er eerder gestopt kan worden. Dat zou volgens de onderzoeker wel geblindeerd moeten gebeuren om de angst voor een terugval te minimaliseren.
Zijn advies is om gedurende een periode van twee weken te stoppen met Ritalin door een placebo te geven en twee weken lang de echte medicatie. Door het gedrag bij te houden en te documenteren kan inzicht worden verkregen in de mate van effectiviteit.
Hoekstra beveelt overigens wel aan om dit te doen binnen een GGZ-instelling.
Zorgvuldige documentatie
De conclusie van Hoekstra op basis van de resultaten is helder. Zo moet wat hem veel meer structuur komen in de diagnostiek. Dit heeft dan met name betrekking op de interviews met de docent(en) en de ouders.
Daar kan vervolgens een ernstinschatting aan worden gekoppeld zodat een degelijks behandelplan mogelijk is. Dit is in feite niks anders dan het toepassen van de bestaande richtlijnen.
Mogelijk zou een gerichte nascholing behulpzaam kunnen zijn, bijvoorbeeld door het beschikbaar maken van aanvullende modules in het EPD (elektronisch patiëntendossier). Controle van het medicijngebruik en een zorgvuldige documentatie van de bevindingen is daarbij essentieel.